Denominación de la entidad: ...…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..........……......
Domicilio legal: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………............………………….
Sede administrativa: ........................................................................................................................................…………………………………………………………………….….
Ejercicio económico N°: …………………………………………………………………………..…………….. iniciado el ………….…..…. de …………………….. de ……….…...........….
cerrado el …………...…….. de ……...…………….. de …………...............
Fecha de inscripción Registro Público de Comercio de: ……………………………………………………………………………………………………………………………………............
Fecha de las modificaciones a los estatutos: …………………………………………………………………………………………………...……………………………………………...........
Fecha de vencimiento del estatuto o contrato social: …………………………………………………………………………………………………...……………………………………..........
Inscripta en: (Organismo que corresponda) ……………………………………………………………………………………… bajo el N°: …………………………………..…………...........
Inscripta en el Registro de Entidades de Seguros bajo el N°: …………………………………………………………………………………………………...…………………………............
Composición del capital:
| Clase de acciones | Cantidad | Votos | Suscripto | Integrado |
| | | | | |
Activo | al ...... /...... /....... | al ....... /....... /......... |
| Disponibilidades………………………………………..…………………………… Inversiones ………………………………………..…………………………………......... Créditos Premios a cobrar .......…………......……………..…………………………................. Reaseguros ……………………………………….………………………………............ Coaseguros………………………………………..………………………………............ Otros créditos ….....………………………………..………………………………......... Inmuebles………………………………………..…………………………………........... Bienes muebles de uso ……………………………………..………………….............. Otros activos ……………………………………..………………………………............ Total ...................................................................... | ||
| Pasivo y patrimonio neto | ||
| Deudas Con asegurados ……..…….………………………………………………………......... Con reaseguradores ………………………………………………………………........... Con coaseguradoras ……………………………………………………………….......... Con productores ………………………….............................................................. Fiscales y sociales ………………………............................................................. Otras deudas……………………………………………………………………….......…. Compromisos técnicos por seguros y reaseguros………………………………....... ………………………………………………………………………………………… Previsiones …………………………………………………………………………........... Participación de terceros en sociedades controladas ..…………………………........ Total pasivo .............................................. Patrimonio neto (según estado respectivo) ............................ Total ........................................................ | ||
..…………………. …………………. …………………
Presidente Sindico/s Auditor
Ejercicio cerrado el: ………………………………………………… de: ……………….…………………………………………. de: ……………………………………….……………...............
Estado de resultados Comparativo
ejercicio anterior
| Estructura técinica (I) Primas y recargos netos ..................................................... Siniestros netos ................................................................. Otras indemnizaciones y beneficios ..................................... Gastos de producción y explotación .................................... Otros ingresos ................................................................... Otros egresos .................................................................... Resultado técnico ........................................ Estructura financiera (II) Rentas .............................................................................. Resultado por realización .................................................... Otros ingresos ................................................................... Otros egresos .................................................................... Gastos de explotación y otros cargos .................................. Resultado por exposición a la inflación ................................. Resultado estructura financiera ............................................ Participación de terceros en sociedades controladas (III) ....... Resultado operaciones ordinarias (IV=I+II+III) ................................. Resultado operaciones extraordinarias ................................. Impuesto a las ganancias ................................................... Resultado del ejercicio ……………………............................. | al .… /.… / …. | al …. / …. / …. |
| Variación de los fondos Fondos al inicio del ejercicio ................................................... Aumento (disminución) de fondos ............................................ Fonfos al cierre del ejercicio ................................................... Causas de variación de los fondos 1) Ganancia (perdida) extraordinaria …………………………........ Partidas que no representan movimientos de fondos ……........... Fondos originados en (aplicados a) operaciones ordinarias......... 2) Ganancia (perdida) extraordinaria …………………............................. Partidas que no representan movimientos de fondos …...............…… Fondos originados en (aplicados a) op. Extraordinaria ………............. Fondos originados en (aplicados a) las operaciones (1+2)………..... 3) Otros orígenes de fondos ……………................................................... 4) Otras aplicaciones de fondos ……………………................................ Aumento (disminución) de fondos……...................................................... | ||
................................. ...................... ............................
Denominación de la entidad: …………………………………………………………….............................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Ejercicio cerrado el: ……………………………………………………………………………………………………..……… de: ……………………………………………………………………………..………………. de: ………………….…………….....................................
Estado de evolución del patrimonio neto Comparativo
ejercicio anterior
| Movimientos | Aportes de los propietarios | Revaluaciones técnicas | Ganancias reservadas | Resultados no asignados | Total patrimonio neto | Patrimonio neto |
| Saldos al inicio del ejercicio ………………………………....…. Distribución resultados aprobada por ………………………...... .…………………………………. del …….... / …….. / ….….. Reserva legal ………………….............................................. Otras reservas …………………………………………………..... Honorarios ……………………………………………………........ Dividendos en efectivo ………............................................... Dividendos en acciones …………......................................... Suscripción de capital ……………....................................... Suscripción de compromisos irrevocables de aportes …........ Ajuste de capital ………………………………………………..... Revalúo técnico ……………….............................................. Desafectación de reservas …………………………………........ Resultado ejercicio ….………………………………….……....... Saldos al cierre de ejercicio …………………………………...... | ||||||
............................... ................................ .......................................
Auditor Presidente Sindico/s
Los presentes estados contables de aplicación (balance general, estado de resultados, estado de evolución del patrimonio neto y estado de origen y aplicación de fondos) concuerdan con los conceptos e importes consignados en el “balance analítico” presentando ante la Superintendencia de Seguros de la Nación y con los estados contables de publicidad que obran a disposición de cualquier interesado que los soliciten (articulo 45 de la Ley N° 20.091).
En relación a estos últimos, he emitido con fecha ……………………………… el correspondiente informe de auditoria, requerido por normas legales y de acuerdo a disposiciones profesionales vigentes.
Lugar y fecha: …………………………………. ................................................
Auditor