* Calcificaciones cerebrales

Los signos pueden ser de aparición precoz en el período neonatal o tardío después de los 30 días.

3.1.3.3 DIAGNOSTICO Y SEGUIMIENTO DEL HIJO DE MADRE CHAGASICA

Se recomienda el siguiente esquema:

PRIMER CONTROL DEL RECIEN NACIDO

Implementar la búsqueda directa del T.cruzi por medio del Micrométodo parasitológico en el período perinatal, preferentemente antes del alta de la Maternidad o lo más cercano al nacimiento. Ver Anexo Técnico (Anexo 3).

Si el resultado parasitológico es positivo, iniciar el tratamiento específico.

Si el resultado parasitológico es negativo realizar una muestra de sangre procesada con dos técnicas serológicas entre los 10 y 12 meses de edad

Observación: Recordar que la serología reactiva antes de los 8 meses de vida es debida frecuentemente a transferencia de anticuerpos maternos y no a infección congénita.

En caso de disponer resultados serológicos del niño al momento del nacimiento, en aproximadamente el 25% de los niños nacidos hijos de madre infectada por T. cruzi, estos resultados pueden ser no reactivos, lo que no significa ausencia de infección.

NIÑO ENTRE 10 Y 12 MESES DE EDAD:

• Serología

Con resultado NO REACTIVO: Alta del seguimiento.

Con resultado REACTIVO: Iniciar tratamiento etiológico

A todo niño que reciba tratamiento en área endémica el Programa Provincial de Control de Vectores deberá garantizarle que la vivienda y el peridomicilio estén libres de triatominos.

En todo niño cuyo control comience después del período perinatal, el estudio de la infección puede realizarse con métodos parasitológicos directos hasta el noveno mes de vida. Sin embargo, la sensibilidad de estos métodos disminuye después del tercer mes de vida.

En el caso de ser negativa deberá realizarse diagnóstico serológico a partir de los 10 meses de vida.

Con resultado NO REACTIVO: Alta del seguimiento.

Con resultado REACTIVO: Iniciar tratamiento etiológico

3.1.4 Enfermedad de Chagas postransfusional (Fase Aguda)

Toda sangre a transfundir debe ser controlada para Chagas entre otras infecciones. Se debe tener presente esta vía de transmisión en todo paciente transfundido con síntomas sospechosos de infección, principalmente síndrome febril prolongado.

Cuando se estime que un paciente recibirá múltiples transfusiones de sangre, es conveniente realizar un estudio serológico antes de comenzar con las mismas.

En los pacientes politransfundidos se recomienda la búsqueda de infección por este protozoario, aunque el riesgo de accidentes puede ocurrir con una sola transfusión de sangre no controlada.

El control del donante o sangre a transfundir consiste de dos reacciones simultáneas: hemoglutinación indirecta, aglutinación de partículas, inmunoensayo enzimática con antígenos de Trypanosoma cruzi. Todo donante detectado con infección debe ser dirigido al sistema de atención para su asistencia.

El período de incubación de la infección por vía transfusional varía entre 1 y 3 meses. La enfermedad se manifiesta con fiebre moderada: 37,5 a 38,5°C. Se observa también la presencia de linfoadenopatía y esplenomegalia moderada en el 80% de los pacientes. Pueden observarse en la piel áreas eritematosas, no pruriginosas de tamaño considerable. Aún sin tratamiento los síntomas pueden desaparecer y todavía persistir la infección.

Ante la sospecha de enfermedad de Chagas postransfusional deben realizarse los estudios serológicos y parasitológicos seriados cada 15 días hasta los 90 días de la supuesta transmisión o ante la aparición de síntomas durante este período. Ante la comprobación de la infección, proceder al tratamiento específico.

3.1.5 Pacientes inmunocomprometidos

Se debe realizar serología para T.cruzi: a) previo al inicio de Las quimioterapias en oncología, reumatología, los tratamientos inmunosupresores para transplantes y b) cuando se diagnostica VIH.

Las reactivaciones de la infección en la etapa crónica de la enfermedad de Chagas en pacientes inmunocomprometidos se observan actualmente con mayor frecuencia. Los cuadros clínicos suelen adoptar diversas formas: síndrome febril prolongado, paniculitis nodular o formas clínicas graves como meningoencefalitis o miocarditis

En los pacientes con grave compromiso de su competencia inmunológica se recomienda realizar monitoreos clínico, serológico y parasitológico por técnica de concentración en sangre, líquido cefalorraquídeo. La conducta indicada ante el diagnóstico de una reactivación de la infección por T. cruzi es realizar el tratamiento específico considerando al caso como una forma de enfermedad de Chagas aguda.

En los pacientes con grave compromiso de su inmunidad se recomienda realizar monitoreo clínico, serológico y parasitológico por técnica de concentración en sangre. En casos de síntomas neurológicos también buscar parásitos en LCR. La conducta indicada ante el diagnóstico de una reactivación de la infección por T. cruzi es realizar el tratamiento específico considerando al caso como una forma de enfermedad de Chagas Agudo.

Transplantes de órganos

La situación del paciente trasplantado debe analizarse separadamente en cuanto a receptor y donante.

Se ha demostrado la transmisión a través del órgano trasplantado. Todo paciente a trasplantarse o potencial donante debe estudiarse serologicamente para confirmar o descartar infección por T. cruzi. Dicha evaluación debe realizarse con dos reacciones simultáneas.

Cualquiera sea la indicación de intervención terapéutica por la patología de base sobre el paciente, debe seguir un protocolo estandarizado de diagnóstico, tratamiento y seguimiento de la potencial reactivación o infección transmitida por el órgano donado o trasplantado.

Se considera:

Reactivación: Receptor reactivo (donante reactivo o no) con presencia de parasitemia por métodos directos o detección de parásitos en una lesión por biopsia.

Transmisión por el órgano: Receptor no reactivo (donante reactivo) con presencia de parasitemia por el método de concentración o detección de parásitos en una lesión por biopsia y/o seroconversión.

Seguimiento: En ambas situaciones se recomienda realizar controles parasitológicos por método de concentración.(Ver anexo 3) Se realizarán controles semanales durante los 3 primeros meses, mensualmente hasta el año y bianual posteriormente. En toda situación clínica de causa desconocida se recomienda volver al seguimiento inicial hasta completar el estudio etiológico.

Durante el tratamiento de la reactivación o de la infección se recomienda seguimiento parasitológico hasta la negativización de la parasitemia.

Para el caso excepcional de ocurrir un receptor no reactivo y donante vivo reactivo, se recomienda realizar tratamiento en las dosis recomendadas al donante durante 30 días previos al trasplante a fin de disminuir la carga parasitaria.

En los pacientes HIV positivos se estima que el riesgo de reactivación se inicia con recuentos de CD4 inferiores a 200 células/mm³, al igual que para otras enfermedades oportunistas. Las complicaciones más frecuentes son miocarditis, meningoencefalitis y pseudotumores cerebrales. El tratamiento indicado para las reactivaciones es el convencional. La profilaxis secundaria estaría indicada cuando los CD4 se encuentren por debajo de 200 células/mm³ con terapia trisemanal, por ej.: lunes, miércoles y viernes (benznidazol o nifurtimox a dosis diarias recomendadas). La misma deberá ser mantenida hasta superar los 200 CD4/mm³, sin dejar de administrar TARV (Terapia antirretroviral).

No se ha consensuado aún la posibilidad de profilaxis primaria.

3.1.6 Accidentes de trabajo con material contaminado con T. Cruzi

Los trabajadores que realizan su actividad con materiales que contienen o puedan contener T. cruzi, deben controlarse serológicamente antes de iniciar la actividad laboral. Estas actividades son, entre otras: diagnóstico de laboratorio, investigaciones biomédicas, cirugía y hemodiálisis. Se deberá realizar seguimiento y control de los trabajadores en forma periódica y frente a toda ocurrencia de síntomas de probable infección por T. cruzi.

Los accidentes en el trabajo que impliquen riesgo de infección con T. cruzi pueden presentar diferentes características. La conducta a seguir deberá evaluarse en cada caso en particular.

Sólo a fin de esquematizar dividimos la ocurrencia de los mismos en dos grandes grupos:

ü Accidentes con comprobación de contacto de fluido con parásitos con la piel sin solución de continuidad (sin herida).

ü Accidentes con comprobación o sospecha de contacto de fluido con parásitos con mucosas, conjuntivas o piel con solución de continuidad

Conductas generales:

Existen conductas generales que comprenden, siempre que no sean mucosas, conjuntivas o heridas anfractuosas, la aplicación local inmediata de alcohol 70°. En caso de mucosas o conjuntivas se debe lavar con agua oxigenada o solución fisiológica, y en casos de heridas anfractuosas con alcohol yodado.

Conductas específicas:

Como ya se refirió cada caso debe ser evaluado individualmente. Asimismo cuando se compruebe o sospeche inoculación o contacto de T. cruzi con mucosas o conjuntivas debe implementarse el tratamiento específico antiparasitario con carácter preventivo durante por lo menos 15 días a las dosis estándar.

Controles:

Examen físico y estudios bioquímicos al momento del accidente, ante la aparición de algún signo y/o síntoma y al finalizar el seguimiento. Los pacientes sometidos a tratamiento parasiticida deberán realizar un control al finalizar el mismo.

En todos los casos se recomienda realizar controles serológicos y parasitológicos con métodos directos como el método de Strout:

ü inmediatamente de ocurrido el accidente

ü a los 15 días de iniciado el tratamiento (cuando sea el caso)

ü al finalizar el tratamiento (cuando sea el caso)

ü semanal durante el 1º mes de seguimiento

ü quincenal durante el 2º mes de seguimiento

ü mensual hasta el 4º mes del accidente

Se considera el alta del seguimiento si al cabo de 4 meses no ocurrió seroconversión o aparición de parasitemia.

3.1.7 Tratamiento en la Fase Aguda:

ü Etiológico. Antiparasitario específico (Ver punto 4)

ü Sintomático general

3.2 Fase Crónica, Forma Indeterminada:

3.2.1 Concepto:

Corresponde a la etapa que sigue a la fase aguda y comienza cuando la parasitemia se vuelve indetectable por los métodos parasitológicos directos. Se caracteriza por no presentar síntomas ni signos de lesión visceral clínicamente evidentes con electrocardiograma y estudio radiológico de tórax y aparato digestivo normales. Puede durar toda la vida, o derivar en la fase crónica con alguna manifestación orgánica al cabo de 15 ó 20 años.

La infección por Trypanosoma cruzi debe ser sospechada en cualquier individuo que:

ü Resida o haya residido en zonas endémicas en forma habitual o esporádica, tenga o no antecedentes clínicos compatibles con enfermedad de Chagas aguda o contacto real o presuntivo con vector.

ü Su madre biológica haya sido infectada con T. cruzi.

ü Haya recibido transfusión de sangre.

ü Haya sido o sea usuario de drogas inyectables

ü Refiera tener o haber tenido síntomas o signos compatible con infección por T. cruzi.

ü Tuviera familiar cercano que presentara enfermedad cardíaca o muerte súbita a edades tempranas

El diagnóstico de enfermedad de Chagas se confirma con la positividad serológica obtenida por lo menos con dos técnicas diferentes.

Métodos diagnósticos:

Exámenes complementarios clínicos y de laboratorio

Para el diagnóstico de laboratorio de infección con T. cruzi deberán realizarse al menos dos reacciones serológicas normatizadas, siendo necesario utilizar por lo menos, una de las de mayor sensibilidad como ELISA o IFI. Para considerar un diagnóstico serológico reactivo (indicativo de infección) al menos dos técnicas diferentes deben resultar reactivas, y no se invalida por la ausencia de parásitos en sangre evaluada por los métodos directos (ND).

En caso de discordancia (una prueba reactiva y otra no reactiva) realizar una tercera prueba o enviar muestra a un centro de referencia.

Electrocardiograma: convencional de doce derivaciones incluyendo una derivación de duración prolongada.

Radiografía de tórax.

Radiografía de aparato digestivo. Si hubiera sospecha fundada de disfunción digestiva solicitar radiografía directa de abdomen en decúbito dorsal (asegurar visualizar la pelvis a fin de descartar megarrecto) y según los hallazgos proceder con otras técnicas.

A los fines de diagnosticar la forma indeterminada de la etapa crónica de la enfermedad de Chagas son suficientes el electrocardiograma y el estudio radiológico de tórax y si es necesario, del aparato digestivo.

NOTAS:

ü No se justifica la realización de estudios parasitológicos en la práctica asistencial en esta fase de la enfermedad, dada la baja sensibilidad de los métodos en uso (gota gruesa, hemocultivo, Strout, xenodiagnóstico), y consecuente poco valor diagnóstico.

ü Explicar al paciente la diferencia entre presencia y ausencia de lesión visceral

ü Señalar al paciente que si va a donar sangre debe advertir que es portador de infección por T. cruzi.

ü Las mujeres embarazadas, deben informar al obstetra de su condición de infectadas.

ü Los pacientes con la forma indeterminada de la fase crónica de la enfermedad de Chagas que no reciban el tratamiento antiparasitario específico deben ser controlados una vez por año para detectar cualquier manifestación orgánica en forma precoz. Se debe aclarar al paciente que estos controles no son de urgencia.

ü Hasta que se produzca nueva información, los pacientes que reciban tratamiento especifico también deben ser controlados periódicamente.

3.2.2 Tratamiento específico antiparasitario:

Se recomienda el tratamiento específico antiparasitario (ver punto 4) en todos los pacientes infectados con edades menores a 15 años.

Basados en la escasa evidencia científica, el tratamiento específico antiparasitario en pacientes infectados con edades de 15 años o más podría indicarse (ver punto 4) según el criterio del médico tratante y en aquellos que lo solicitaran. En todos los casos estos pacientes deben ser informados de los efectos adversos de la medicación actualmente disponible y de la escasa evidencia de sus beneficios.

3.3 Fase Crónica, forma visceral

3.3.1 Concepto

Se define que un paciente es portador de la forma visceral de la fase crónica de la enfermedad de Chagas cuando presenta alguna manifestación orgánica. A esta condición llega aproximadamente el 30% de las personas que se infectan y derivan de la forma indeterminada de la fase crónica. Los síntomas y/o signos son de expresión variada, siendo la forma cardíaca la más frecuente.

3.3.2 Examen clínico

En los pacientes que cursan la etapa crónica de la enfermedad el examen clínico puede proporcionar elementos de juicio que permiten sospechar la presencia de daño visceral y también establecer aproximadamente la magnitud del mismo.

Síntomas actuales:

Evaluar especialmente los siguientes:

ü Cardiológicos: disnea, mareos, síncope, palpitaciones, edemas, dolor precordial.

ü Digestivos: Dolor epigástrico, disfagia, regurgitación, ardor retroesternal, constipación persistente y prolongada, antecedentes de fecaloma.

Examen físico

Buscar signos de:

ü Insuficiencia cardíaca izquierda o derecha.

ü Arritmias, efectuando una auscultación prolongada y cuidadosa de 3 a 5 minutos.

ü Hipotensión y/o bradicardia persistentes

ü Desdoblamiento permanente del segundo ruido como indicador de bloqueo de rama derecha.

ü Megacolon, mediante la palpación abdominal.

3.3.3 Exámenes complementarios

Los siguientes estudios, cuando están disponibles, son utilizados para establecer con precisión la magnitud del daño visceral de acuerdo a la condición clínica de cada paciente:

ü Electrocardiograma

ü Radiografía de tórax

ü Ecocardiograma

ü Holter

ü Ergometría.

ü Potenciales tardíos ventriculares.

ü Estudio radiológico del aparato digestivo

3.3.4 Tratamiento:

Los trastornos cardiológicos y digestivos son variados y existen numerosos medicamentos y procedimientos médicos para enfrentar situaciones tales como insuficiencia cardíaca, arritmias o megavísceras que no son pasibles de generalización.

NOTA:

Es importante la detección precoz de la forma visceral de la fase crónica a fin de obtener mejor respuesta al tratamiento que se administre

4. TRATAMIENTO ETIOLOGICO

El tratamiento etiológico tiene como objetivos:

Individual

• Curar la infección

• Prevenir lesiones viscerales

Colectivo

• Disminuir la posibilidad de transmisión del Trypanosoma cruzi

Indicaciones:

ü Fase aguda de cualquier naturaleza (incluye exacerbaciones en inmunocomprometidos)

ü Fase crónica forma indeterminada en niños y adolescentes hasta 14 años

ü Transplantes de órganos

ü Accidentes de laboratorio o quirúrgico

Para el tratamiento en la Fase Crónica de la enfermedad con o sin lesiones orgánicas en pacientes de 15 o más años de edad, no existen evidencias definitivas de su eficacia, aunque basados en las observaciones disponibles algunos especialistas indican el tratamiento tripanocida mientras otros no lo hacen.

Actualmente las únicas drogas autorizadas para el tratamiento específico, son el Benznidazol y el Nifurtimox.

Benznidazol: Se presenta en comprimidos de 100 mg.

Dosis: Todas las edades: 5-7 mg/kg/día, administrados en dos tomas cada 8 ó 12 horas.

Duración: 60 días

Nifurtimox. Se presenta en comprimidos de 120 mg

Dosis:

• Recién nacido y hasta los dos meses de vida: 10 mg/kg/día, administrados en dos tomas (cada 12 horas).

• Lactantes, primera y segunda infancia: 10 mg/ kg/día, administrados en tres tomas (cada 8 horas).

• Adolescentes y adultos jóvenes: 8 mg/kg/día, administrados en tres tomas (cada 8 horas).

• Adultos: 8 mg/kg/día (máximo 700 mg en 24 horas), administrados en tres tomas (cada 8 horas).

En casos con complicaciones graves como meningoencefalitis o miocarditis aguda se puede administrar hasta 25 mg/kg/día

Duración: 60 días

4.1 Precauciones

Es fundamental la supervisión médica semanal durante el período de tratamiento. En caso de no contar con experiencia previa en el manejo de las drogas parasiticidas, buscar asesoramiento adecuado.

Durante el tratamiento se debe mantener una abstención absoluta de bebidas alcohólicas aun en mínima cantidad.

En mujeres en edad fértil investigar la posibilidad de embarazo previo al inicio del tratamiento e indicar la anticoncepción durante el mismo

• Se recomienda realizar 3 controles de laboratorio (hemograma, urea o creatinina, y transaminasas), pretratamiento, intratratamiento (~día 20) y luego de finalizado el mismo.

4.2 Efectos adversos

ü Rush cutáneo de diverso tipo.

ü Trastornos digestivos (náuseas, vómitos, diarrea, epigastralgia, distensión abdominal).

ü Fiebre.

ü Fenómenos neurotóxicos periféricos y/o centrales (anorexia, irritabilidad, llanto persistente en lactantes, insomnio, temblores, pérdida del equilibrio y la memoria, convulsiones, mialgias, alteraciones de la sensibilidad -hipo, hiper y parestesias ).

ü Elevación de transaminasas mayor a 3 veces los valores máximos normales.

Efectos adversos graves (de baja frecuencia de aparición):

ü Leucopenia por debajo de 2500 / mm3 (a expensas de Neutropenia)

ü Plaquetopenia

En prematuros o niños de bajo peso iniciar el tratamiento con dosis baja la que puede administrarse en 1 toma diaria. Luego aumentar la dosis cada 48 a 72 horas, realizando control de hemograma hasta alcanzar la dosis terapéutica.

Para disminuir el riesgo de aparición de efectos indeseables se puede iniciar el tratamiento con dosis graduales durante 4 días. El 1er día administrar 1/4 de la dosis optima. El 2do y 3er día 1/2 de la dosis óptima y en el 4to día llegar a la dosis óptima y a partir de entonces administrar durante 60 días.

Ante la aparición de efectos adversos, disminuir la dosis o suspender transitoriamente y efectuar tratamiento sintomático hasta la desaparición de los efectos adversos. Luego reinstalar la dosis óptima en 3 días, asociando siempre el tratamiento sintomático. En caso de reiteración de estos signos de intolerancia y compromiso del estado general, se debe suspender inmediatamente la administración de la droga en uso.

4.3 Controles posterapéuticos

Controles del tratamiento en Fase Aguda

En los pacientes que reciben tratamiento durante la fase aguda se recomienda realizar control parasitológico (Strout o micrométodos) a los 15 días de iniciado el tratamiento. En caso de persistencia de parasitemia positiva evaluar si el tratamiento está siendo bien administrado antes de pensar en posible resistencia de la cepa infectante. En caso de parasitemia persistente que sugieran resistencia de la cepa infectante a la droga en uso, utilizar la otra droga disponible según el esquema recomendado. En caso de resultado parasitológico negativo continuar la administración hasta completar los 60 días de tratamiento.

Se recomienda realizar pruebas serológicas y parasitológicas para el control de la eficacia del tratamiento al finalizar el mismo y a los 6, 12, 24 y 48 meses.

Controles del tratamiento en Fase Crónica

Luego de administrar el tratamiento en la fase crónica de la enfermedad cuando el mismo está indicado, se recomienda efectuar controles serológicos una vez por año por períodos prolongados ya que si bien la administración de la droga tiene la capacidad de eliminar al parásito, la negativización de la serología ocurre varios años después. Los actuales criterios de cura exigen no sólo negativizar la parasitemia sino también la serología.

La serología convencional evaluada por lo menos con dos reacciones diferentes, se negativiza en diferentes períodos según el tiempo que el paciente permaneció infectado hasta el comienzo del tratamiento. Niños y jóvenes, así como adultos con infección reciente, negativizan la serología más rápido que cuando la infección tiene mayor antigüedad.

Nota:

El éxito terapéutico se demuestra con la negativización de la serología. El fracaso terapéutico se demuestra con la presencia del parásito.

4.4 Recomendaciones

ü Se debe realizar un tratamiento asegurando que la vivienda del paciente está libre de triatominos ('vinchucas').

ü El tratamiento debe realizarse bajo supervisión del sistema de salud.

ü No se recomienda la implementación del tratamiento en pacientes con trastornos neurológicos, hepáticos o renales severos.

ü En pacientes embarazadas infectadas no debe realizarse el tratamiento con las drogas actualmente disponibles.

ü Se recomienda realizar durante el tratamiento una dieta hepatoprotectora y la abstención absoluta de bebidas alcohólicas aun en mínima cantidad.

ü Se recomienda efectuar controles de laboratorio clínico intratratamiento, al menos con hemograma y hepatograma.

ü En el primer año de vida el tratamiento produce con frecuencia estancamiento del crecimiento ponderal, lo que no debe inducir a su suspensión.

ü Para obtener éxito terapéutico es importante ajustarse al esquema de dosificación y duración del tratamiento recomendados.

ü En caso de pacientes trasplantados e inmunosuprimidos que cursan reactivación o infección primaria transmitida por el órgano recibido y evidencia clínico–histológica de rechazo, se recomienda continuar con el tratamiento parasiticida y no suspender el tratamiento inmunosupresor

ü Un paciente tratado se considera curado de la infección cuando se negativizan la parasitología y la serología.

5. ACCIONES PREVENTIVAS SANITARIAS

5.1 Control de dadores en bancos de sangre y/o servicios de hemoterapia

Ya se mencionó que una de las formas de contraer la infección por T. cruzi es mediante la transfusión de sangre contaminada.

Las recomendaciones para el control de sangre según las normas establecidas por el Centro Nacional de Referencia (ND) son:

5.1.1 Realizar dos pruebas serológicas de selección o descarte (hemaglutinación indirecta, aglutinación de partículas y/o ELISA), con los títulos de corte correspondientes para la selección o descarte según indique el productor del reactivo usado.

Este criterio tiene por finalidad disminuir al mínimo el riesgo de transmisión.

5.1.2 Todos los dadores cuya sangre presente resultados reactivos en las condiciones mencionadas en 5.1.1, deben ser derivados a un laboratorio de diagnóstico para verificar la serología y posteriormente, si se confirma la positividad, a un servicio médico para su atención.

5.1.3. Toda sangre para transfundir con anticuerpos reactivos contra el T. cruzi debe ser descartada o tratada.

La conservación de la sangre y/o plasma en heladera no elimina el parásito.

5.1.4 En las zonas endémicas en las cuales el número de dadores es crítico y/o para casos de emergencia, se recomienda mantener un stock permanente de sangre tratada con cristal violeta en una concentración final de 125 mg por cada 500 cc a ser utilizada como mínimo después de 24 horas de tratamiento. No se podrán utilizar de una sola vez dosis mayores de 2.000 cc de sangre así tratada.

5.1.5 En aquellos casos en que no pueda evaluarse la reactividad de la sangre a transfundir, especialmente en zona endémica, se procederá como se indicó en 5.1.4

5.1.6 Ante la sospecha de enfermedad de Chagas transfusional deben realizarse sistemáticamente los estudios serológicos y parasitológicos (Ver 3.1.4). En caso de confirmarse la infección iniciar inmediatamente el tratamiento etiológico.

5.2 Detección y tratamiento de niños menores de 15 años, infectados por Trypanosoma cruzi habitantes de las áreas rurales y periurbanas, con riesgo de infección.

La infección por T. cruzi ocurre principalmente en los primeros 15 años de vida. Por este motivo el Programa Nacional de Control de la enfermedad de Chagas bajo la coordinación operativa de los Programas Provinciales implementó un Subprogama cuyos objetivos son:

1. Detectar niños infectados residentes en áreas con vigilancia entomológica instalada para dirigirlos a la atención médica.

2. Evaluar el impacto de los programas de control de la transmisión de la enfermedad de Chagas.

5.2.1 Dinámica de la administración del tratamiento

a. Diagnóstico (Laboratorio del sistema local de salud)

- Se realiza un primer análisis (tamizaje) con una muestra de sangre capilar tomada del pulpejo del dedo o del talón en menores de 1 año, por personal local de salud.

- En los pacientes con resultado Reactivo por tamizaje, se debe tomar muestra de sangre de vena para confirmar este resultado.

- Los protocolos de análisis de los pacientes con resultado confirmado 'reactivo' son remitidos al médico para organizar el tratamiento del niño.

b. Indicación y supervisión del tratamiento (Responsable Médico)

- El médico debe verificar que la vivienda esté en vigilancia (libre de vinchucas), con los tutores del niño o referentes locales de control vectorial.

- El médico debe dar información de los posibles efectos adversos por el tratamiento, al tutor del niño y si lo hubiere, a cualquier otro efector de salud local relacionado al tratamiento (enfermero, agente sanitario).

c. Administración del tratamiento

- Los comprimidos deben ser administrados según estricta indicación del médico.

- Se recomienda hacer el registro de la administración de los comprimidos (Anexo 1) para evaluar correctamente la efectividad del tratamiento.

5.3 ORIENTACION LABORAL

5.3.1 Los individuos serológicamente reactivos, sin síntomas, con electrocardiograma y radiología normales y prueba de esfuerzo negativa, no deberán ser restringidos en su actividad laboral.

5.3.2 Los pacientes infectados y con cardiopatía sin cardiomegalia, con reserva cardíaca conservada al esfuerzo, que presenten:

- Bloqueos intraventriculares avanzados (bloqueo de rama derecha o hemibloqueos),

- Disfunción sinusal,

- Marcapasos cardíacos definitivos,

- Cardiodesfibriladores,

- Extrasistolia ventricular corregida por el tratamiento

- Taquiarritmias

podrán realizar actividades según indicación médica y deberían exceptuarse del trabajo físico intenso o de actividades con riesgo para terceros (aviadores, choferes, etc.).

5.3.3 Aquellos pacientes con arritmias refractarias, o con cardiomegalia (relación cardiotorácica mayor de 0,50) sin signos de insuficiencia cardíaca, sólo podrían desempeñar actividades sedentarias.

5.3.4 La presencia de insuficiencia cardíaca clínica excluye el desempeño de cualquier actividad laboral que requiera esfuerzo físico.

Nota: Aunque el control prelaboral para detectar infección por T. cruzi aún está contemplado legalmente, dicha infección no debe ser vinculante para el ingreso laboral de acuerdo con la ley 22.360.

CONCEPTOS IMPORTANTES

• Los individuos con serología reactiva, con electrocardiograma y radiología normal, y prueba de esfuerzo negativa no deberán ser restringidos en su actividad laboral. Es decir que la serología reactiva por sí sola no puede ser causa de inaptitud laboral.(Ley Nacional No. 22360)

• Para diagnosticar enfermedad de Chagas aguda en un paciente con un cuadro clínico sospechoso, debe tratar de demostrarse la presencia del parásito, por métodos directos, en sangre.

• La infección congénita por T. cruzi, antes de los 10 meses de vida debe ser certificada por la visualización del parásito en sangre.

• La serología tiene valor diagnóstico a partir de los 10 meses

• Toda sangre para transfundir con reacción serológica reactiva para infección por T. cruzi debe ser descartada o tratada. La conservación de la sangre y/o plasma en heladera no elimina el parásito.

• En pacientes con infección de larga data y sin antecedentes de haber recibido tratamiento con tripanocidas, el aumento o disminución de los títulos serológicos no significa agravamiento ni mejoramiento, respectivamente, de su infección con T. cruzi.

• Para la atención médica del infectado con T. cruzi debe adoptarse el criterio del empleo gradual de técnicas, desde las simples a las complejas y de las incruentas a las invasivas.

• La complejidad de los estudios cardiológicos debe adecuarse a cada paciente tendiendo a la detección o prevención de los trastornos de alto riesgo. La necesidad de derivación dependerá del nivel técnico del medio. LA SEROLOGIA REACTIVA POR SI SOLA NO PRESUPONE INVALIDEZ.

• Los pacientes que padezcan inmunosupresión o inmunodepresión por enfermedades asociadas deberán considerarse como casos particulares y ser estudiados en los laboratorios de referencia provinciales y/o nacional.

• Los elevados índices de mortalidad que son capaces de producir los casos de meningoencefalitis y miocarditis aguda como complicación de la infección por T. cruzi se reducen en forma sensible si se administra el tratamiento parasiticida en forma temprana y en las dosis recomendadas para estos casos.

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ANEXO 1

Ministerio de Salud de la Nación

Historia clínica del paciente infectado con T. cruzi con tratamiento tripanocida

Las respuestas codificadas marcarlas con un círculo. Cuando no responden escribir NS/NC

IDENTIFICACION:

Apellido:.............. Nombre:.................. F de Nac:.../.../...

Protocolo Nro :.......Prov.:........... Dpto:..............

Localidad:............ Nro de Viv.:.....

DATOS EPIDEMIOLOGICOS: (Preguntas A a D, referidas a residencia hasta 15 años)

A) Dónde vivió los 1ros 15 años:............................; Años:.........

G) Otros:...........................

ANTECEDENTES:

Peso al nacer:..... Nacido a término: 1-Si2-No9-No sabe

Enfermedades previas (edades en que las padeció):..............( ); ............. ( ); .............. ( ); ..........(

Sospecha de enfermedad de Chagas Agudo, actual o en el pasado: 1-Si2-No9-No sabe

1- Síndrome febril prolongado; 2- Adenopatías; 3- Exantemas 4- Cardiovasculares;

5- Convulsiones; 6-Diarrea prolongada 7- Chagomas; 8- Edema bipalpebral; 10- Complejo oftalmo- ganglionar; 11 Otros:................

EXAMEN FISICO

Cabeza y cuello (mucosas y escleróticas): 1. Normal; 2. Alterado; 9 No realizado

(Especificar)_________________________________

Ap. Respiratorio: 1. Normal; 2. Alterado; 9 No realizado

(Especificar)_________________________________

Ap. Cardiovascular: 1. Normal; 2. Alterado; 9 No realizado

(Especificar)_______________________________

Abdomen (hígado y bazo): 1. Normal; 2. Alterado; 9 No realizado

(Especificar)_________________________

Ganglios: 1. Normal; 2. Alterado; 9 No realizado

(Especificar)_______________________________________

Ap.locomotor: 1. Normal; 2. Alterado; 9 No realizado

(Especificar)___________________________________

Ap. neurológico: 1. Normal; 2. Alterado; 9 No realizado

(Especificar)_________________________________

Serología Chagas: Informar título y criterios de corte (confirmación)

Fecha:.../.../... 1-React. 2-No rect. 3-Discordante

Estudios parasitológicos:

-

-

Ecocardiograma: 1-Si 2-No

Inf _________________________________________________

Laboratorio clínico:

Pruebas realizadas, Valores encontrados (Adjuntar informe del laboratorio

Hemograma; Bilirrubina; TGO; TGP; Creatinina; Orina; Otros

TRATAMIENTO:

Droga:..............................; Dosis total diaria suministrada:.....

Fecha de iniciación:.../.../...Peso al iniciar el tratamiento:....

Síntomas de intolerancia:

1-Exantema morbiliforme; 2-Cefaleas; 3-Epigastralgia; 4-Cólicos; 5-Diarrea; 6-Nauseas; 7-Vómitos; 8-Anorexia; 9-Astenia; 10-Irritabilidad; 11-Temblor; 12-Parestesia; 13-Mareo; 14-Distención abdominal; 15-Fiebre; 16-Otros:.................

Conducta ante aparición de intolerancia:

1- Disminución de dosis y restitución; 2-Interrupción de dosis y restitución; 3-Tratamiento sintomático (cuál?.....................) 4- Suspensión del tratamiento (fecha de suspensión:.../.../...)

Tratamiento completado: 1-Si 2-No

Causas de finalización: 1-Completado 2-Suspendido 3-Abandonado

Médico tratante (Apell. y nomb.):......................

Institución:...........................................

Supervisor del tratamiento (Apell. y nomb.):.......................

Responsable de la administración (Apell. y nom.):...................

OBSERVACIONES (valores de lab. intratamiento, etc):

HOJA DE CONTROL DE ADMINISTRACION DE MEDICAMENTO TRIPANOCIDA 1

ANEXO 2 Programa Nacional del Control de Chagas

CeNDIE/ANLIS 'Dr. Carlos G Malbrán', Servicio Nacional de Chagas

CONTROL DE DISTRIBUCION DE MEDICAMENTO PARA EL TRATAMIENTO DE LA INFECCION CON T. CRUZI (CHAGAS)

INFORMAR SEMESTRALMENTE al responsable de la distribución en la provincia (Jefe de Programa o quien corresponda)

Fase Indeterminada: Infección antigua sin alteraciones orgánicas

Fase Crónica: Infección antigua con alteraciones orgánicas